滋賀里病院は大津市の精神科・心療内科・内科の専門病院です。

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初診の方専用予約問い合わせフォーム（１８歳以上の方）

※当院での受診が、ご希望に添えない場合があります。
※2～3日以内（休診日を除く）に登録いただいたメールアドレスに返信いたします。

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Q1.眠れていますか必須




Q.2食欲はありますか必須



Q.3お仕事・学校には以前と同様に行けていますか。あるいは家事・育児はどうですか必須

Q.4周りから元気すぎると言われたことはありますか必須

Q.5短時間の睡眠が続くと調子が良くなりますか必須

Q.6見られている・聞かれている感覚が過敏となっていますか必須

Q.7ジンクス・占いで予定を頻繁に変更しますか必須

Q.8もの忘れはありますか必須

Q.9暴力行為はありますか必須

Q.10違法薬物・危険ドラッグを使用したことはありますか必須

Q.11今までに精神科を受診したことがありますか必須

「はい」の場合、現在服薬中のお薬はありますか？（処方不可の薬があるため）

Q.12普段からお酒を飲みますか必須

Q.13あなたが一番お困りのことを教えてください必須

Q.14あなたの最終学歴を教えてください

Q.15あなたのご職業と勤続年数を教えてください必須

Q.16お身体の病気で現在治療中のものがあれば教えてください必須

Q.17治療法について希望はありますか必須

Q.18当院の受診を希望された理由を教えてください必須

Q.19通院しやすい曜日をご記入ください必須

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