滋賀里病院は大津市の精神科・心療内科・内科の専門病院です。

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初診の方専用予約問い合わせフォーム(8歳から17歳(高校3年生)までの方)

※当院での受診が、ご希望に添えない場合があります。
※2~3日以内(休診日を除く)に登録いただいたメールアドレスに返信いたします。

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例)滋賀県大津市
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例)abc@defghi.jp

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Q.1すでに発達障害と診断されていますか必須

Q.2摂食障害がありますか必須

Q.3自傷行為がありますか必須

Q4.眠れていますか必須




Q.5食欲はありますか必須



Q.6学校には以前と同様に行けていますか。 必須

Q.7見られている・聞かれている感覚が過敏となっていますか必須

Q.8暴力行為はありますか必須

Q.9違法薬物・危険ドラッグを使用したことはありますか必須

Q.10今までに精神科を受診したことがありますか必須

「はい」の場合、現在服薬中のお薬はありますか?(処方不可の薬があるため)

Q.11あなたが一番お困りのことを教えてください必須

Q.12お身体の病気で現在治療中のものがあれば教えてください必須

Q.13治療法について希望はありますか必須

Q.14当院の受診を希望された理由を教えてください必須

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